Des millions de demandes de règlement de médicaments sont traitées chaque année et il est primordial de vérifier l'exactitude de chacune d'elles. Voilà pourquoi nos processus d'adjudication recourent à diverses fonctions d'audit qui nous indiquent les sujets potentiels de préoccupation et, au besoin, les pharmacies qui requièrent des audits sur place.

Caractéristiques des services d'audit :

• Vérification automatique des transactions quotidiennes
• Examen des demandes de règlement à valeur élevée en dollars
• Examen des demandes de règlement présentées en double
• Examen des demandes de règlement pour des préparations magistrales
• Revue générale de la base de données
• Vérifications en pharmacie
• Vérifications des adhérents
• Rapports sur les demandes rejetées

Mode de fonctionnement du processus d'audit :

1. Transmission : Une demande de règlement est envoyée électroniquement de la pharmacie à TELUS
2. Vérification : La source de l'enregistrement de la transaction EDI est validée de façon à vérifier le droit d'accès du pharmacien ainsi que l'exactitude des données. De plus, il y a validation de l'admissibilité du participant (code de lien de parenté avec le requérant, date de naissance, etc.) et de celle du médicament. Des vérifications sont également effectuées pour repérer et rejeter les ordonnances en double.
3. Adjudication : La demande de règlement est soumise à l'adjudication en fonction des paramètres précis du régime, et un message est transmis en temps réel au pharmacien pour indiquer les montants admissibles et les codes d'ajustement applicables.
4. Stockage des données : Toutes les demandes de règlement sont stockées dans la base de données de TELUS. Ceci permet la production de rapports sur les demandes présentant une valeur élevée en dollars, sur les demandes pouvant constituer des duplications ou sur les demandes pour des préparations magistrales. De plus, cette base de données permet de fournir au personnel du service d'audit des sommaires des demandes de règlement par pharmacie ou par participant au régime. Ces rapports sont ensuite analysés afin de repérer les pharmacies présentant des demandes de règlement justifiant une enquête plus poussée.
5. Revue des données et sélection d'audit : Le processus d'audit inclut une combinaison de procédures électroniques et manuelles :
   • Les demandes dont la valeur est élevée sont systématiquement extraites et analysées sur une base quotidienne pour en vérifier la légitimité
   • Des questionnaires sont acheminés régulièrement aux participants au régime et aux pharmacies pour vérifier si les demandes de règlement présentées étaient appropriées, ceci concerne notamment les demandes pour préparations magistrales; toutes les réponses des participants sont examinées manuellement
   • L'examen du rapport des demandes rejetées permet de surveiller la récurrence de demandes de règlement comportant les mêmes données soumises d'une façon inappropriée.
   Selon les résultats de ces examens, certaines pharmacies sont ciblées pour des vérifications sur place.
6. Choix des demandes de règlement à vérifier : Un vérificateur de TELUS Solutions en santé effectue une recherche et sélectionne un nombre approprié de demandes de règlement à vérifier sur les lieux.
7. Vérifications sur place : Après avoir pris un rendez-vous avec la pharmacie concernée, le vérificateur de TELUS Solutions en santé se rend sur les lieux, obtient les documents concernant les ordonnances à vérifier et procède à leur vérification. Le vérificateur rédige ensuite un rapport identifiant toutes questions ou sources de préoccupation ainsi que les ordonnances exigeant des ajustements.
8. Ajustements : La liste des demandes de règlement devant être ajustées est communiquée par écrit à la pharmacie. Si les résultats de la vérification ne sont pas contestés, les montants versés en trop sont prélevés par voie électronique du compte bancaire de la pharmacie 21 jours après la date d'émission de l'avis.
9. Crédit et rapport final : Les montants des ajustements sont crédités aux comptes des assureurs appropriés et un fichier ALOG (journal des ajustements) leur est transmis à la fin de chaque mois indiquant les demandes qui ont été ajustées et le montant de l'ajustement.