Comment puis-je obtenir un numéro de fournisseur pour ma pharmacie?
TELUS attribue un numéro de fournisseur aux pharmacies qui désirent lui soumettre des transactions électroniques en vue de leur traitement. Avant de reconnaître un établissement, de nombreux facteurs sont pris en considération. Une pharmacie qui désire obtenir un numéro de fournisseur doit répondre aux critères suivants :

• La pharmacie doit être un établissement autorisé et accrédité par l'organisme gouvernemental de régulation approprié. La pharmacie doit également être détenue et exploitée par un pharmacien accrédité et en situation régulière.
• Si un médecin possède ou a un intérêt financier dans la pharmacie, le médecin ainsi que tous les employés médicaux ne peuvent participer à la gestion et/ou aux activités d'exploitation de la pharmacie.
• Si une pharmacie agréée souhaite que ses demandes d’indemnisation soient soumises à TELUS Solutions en santé par l’intermédiaire d’un point de distribution agréé externe (y compris les centres de distribution externes, les systèmes pharmaceutiques automatisés et les comptoirs de distribution), elle doit demander un numéro de fournisseur pour ce point de distribution. Après avoir vérifié que le point de distribution respecte toutes les exigences pour obtenir un numéro de fournisseur, TELUS Solutions en santé lui délivrera un numéro de fournisseur unique. Il est interdit à la pharmacie agréée d'utiliser son propre numéro de fournisseur pour soumettre des demandes d'indemnisation par l'intermédiaire du point de distribution externe.

Exceptionnellement, il peut être jugé pertinent d'attribuer un numéro de fournisseur à un médecin qui fournit également des médicaments d'ordonnance, si aucune pharmacie n'est inscrite a notre registre des utilisateurs dans un rayon de 30 km de la clinique médicale concernée. Le médecin devra nous fournir la preuve de son état de médecin licencié dispensateur de médicaments. Veuillez communiquer avec notre Centre de soutien pour plus de détails.

Que dire à mes clients si une demande de règlement est refusée?

Des détenteurs de carte nous ont indiqué que certains pharmaciens n'expliquent pas les motifs du refus d'une demande de règlement. Les patients se sont plaints que les pharmaciens se contentent de dire que la carte est refusée!

Voici certains des motifs invoqués pour le refus d'une carte :

• personne à charge non inscrite (nouveau-né, nouveau conjoint, etc.)
  
• le code de personne à charge est erroné
  
• la personne à charge a dépassé l'âge d'admissibilité
  
• une date de naissance erronée

Le manuel de politiques et de procédures pharmacologiques de TELUS Solutions en santé présente les types de messages que votre logiciel peut afficher (section 3, pages 9-10). Si vous recevez un de ces messages, veuillez communiquer l'information au patient. S'il s'agit d'un problème de couverture, il faut demander au patient d'aviser le bureau des prestations du promoteur du régime pour inscrire la nouvelle personne à charge, vérifier que la date de naissance est exacte ou que l'information appropriée concernant un étudiant à temps plein a été fournie. Après que l'information révisée a été envoyée à la compagnie d'assurances, les fichiers de TELUS seront mis à jour électroniquement. Veuillez noter que les messages de refus continueront d'être affichés jusqu'à ce que le promoteur du régime ait averti l'assureur.

Qui peut s’adresser au centre de soutien pharmacologique pour obtenir de l’aide?

Le centre de soutien pharmacologique n’est destiné qu’aux pharmaciens et aux dentistes. Lorsque vous téléphonez, choisissez l’option 1 de notre nouveau système automatisé, ce qui vous liera au centre de soutien pharmacologique. Nous offrons également un centre de soutien médical au 1 888 668-1308. Les médecins peuvent composer ce numéro pour obtenir plus d’information sur les régimes d’assurance médicaments de TELUS Solutions en santé. Il faut adresser les questions des consommateurs auxquels le pharmacien ne peut pas répondre à l’administrateur des ressources humaines du client ou à son assureur.

Combien de temps l’appel moyen dure-t-il?

L’appel moyen dure environ trois minutes; beaucoup durent moins longtemps.

Combien d’appels le centre de soutien pharmacologique reçoit-il chaque jour?

Le Centre reçoit plus de 900 appels par jour la semaine, plus de 500 la fin de semaine.

Le centre de soutien pharmacologique de TELUS Solutions en santé peut-il modifier le dossier d’admissibilité du détenteur de carte ou l’état de personne à charge?

Non. Toutes les demandes de modification doivent provenir de l’assureur.

Quelle est l’importance de la date de naissance?

Elle est très importante. TELUS Solutions en santé l’utilise à des fins d’identification, de concert avec le code de parenté. Si la date de naissance ou le code de parenté entré par le pharmacien ne correspondent pas à ceux qui figurent dans nos dossiers la demande est rejetée.

Lorsque je m’adresse au centre de soutien pharmacologique pour vérifier la date de naissance, pourquoi le centre ne peut-il pas me fournir le renseignement?

TELUS Solutions en santé utilise la date de naissance comme principal élément d’identification. Il faut donc que le pharmacien entre la bonne date de naissance pour vérifier l’identité de la personne qui se sert de la carte Assure^MD. Si le centre de soutien fournissait cette information, cela compromettrait l’intégrité du processus d’identification.

Le personnel de TELUS Solutions en santé ne peut que confirmer que la date de naissance inscrite dans vos dossiers correspond à celle que l’assureur nous a fournie. Si le patient confirme que la date de naissance que vous possédez est exacte, mais qu’elle diffère de l’information que nous possédons sur le patient, ce dernier doit communiquer avec son employeur pour corriger la situation. L’assureur informera TELUS Solutions en santé de la modification peu après avoir reçu le changement demandé par l’employé. Si cela se produit et que le patient ne peut attendre que la modification soit apportée, (le processus peut prendre quelques jours), il devra payer comptant et présenter le reçu à TELUS Solutions en santé direct.

Pourquoi le code de parenté est-il important?

Dans le processus d'évaluation par EDI, l'entrée du bon code de parenté du patient à qui sont délivrés les médicaments importe autant que celle de la date de naissance dans la forme correcte. L'utilisation du code de parenté nous permet de valider les demandes de règlement et de gérer la revue de l'utilisation des médicaments de même que diverses limites individuelles comme les franchises, maximums, accumulateurs remboursables, etc.

TELUS utilise les codes de parenté suivants

Description

L'utilisation du code de parenté approprié mais de la mauvaise date de naissance occasionnera le refus de la demande de règlement. Il en va de même d'une date de naissance correcte, mais d'un code de parenté erroné. Il faut absolument que les deux correspondent à l'information que contient notre système aux fins de paiement.

Pourquoi ai-je reçu le message « Quantité requise » lors du traitement d’une demande de règlement?

Un élément standard de la carte Assure^MD est la revue de l'utilisation des médicaments. Cette source d'information additionnelle peut améliorer votre capacité de service à la clientèle grâce à la vérification de problèmes éventuels que le logiciel de votre pratique pharmacologique ne couvre peut-être pas.

Pour que le programme soit efficace, nous devons absolument recevoir l'information exacte sur la quantité requise. La majorité de nos régimes se limitent à un approvisionnement de 34 jours pour les médicaments à action immédiate, et de 100 jours pour les médicaments d'entretien. (Veuillez consulter votre manuel de produits pharmaceutiques (pdf) pour la description de la classification des médicaments.) L'utilisation correcte du champ de la quantité est essentielle pour le paiement équitable des demandes de règlement et les messages de la revue de l'utilisation des médicaments.

Remarque : Pour les indications « PRN » (au besoin) et « Suivre la posologie », il peut être difficile de déterminer la quantité appropriée. Dans ce cas, il suffit d'indiquer une estimation réaliste.

Est-ce que la préparation magistrale est couverte ou non couverte?

Le produit pharmaceutique vraisemblablement le plus difficile à évaluer en ligne en temps réel est la solution ou le médicament préparé extemporanément ou composé. Bien que moins de 1,2 % des demandes de règlement électroniques que nous recevons concernent des composés, ils accaparent 15 % du temps de nos vérificateurs internes pour en établir l'admissibilité. Nous savons que les pharmaciens sont contrariés lorsqu'un composé est préparé et que la demande de règlement nous est envoyée, et qu'ils apprennent bien plus tard que la préparation n'a pas satisfait aux critères de vérification.

Nous remboursons les préparations magistrales seulement si l'ingrédient actif principal est normalement couvert par le régime d'assurance médicaments du patient et qu'il ne s'agit pas seulement du double d'un produit de commerce. Pour éviter qu'une demande de règlement soit refusée des jours ou des semaines suivant sa délivrance, vous pouvez téléphoner à notre centre de soutien pharmacologique au moment de la préparation, pour déterminer si le produit est admissible en vertu du régime. Si aucun des ingrédients d'une préparation magistrale n'a besoin d'une ordonnance, vous pouvez vérifier la couverture en vous adressant au centre de soutien. Vous éviterez ainsi un refus inattendu.

Comment soumettre une préparation magistrale?

Dans la mesure du possible, nous demandons aux pharmaciens d’inclure aux demandes de règlement relatives à des préparations magistrales les codes DIN des principaux médicaments d’ordonnance (s’il y a lieu) entrant dans la composition des préparations. Ceci nous permet d’effectuer une vérification en ligne de l’admissibilité de la demande. Considérons par exemple une demande de règlement pour une préparation magistrale composée à parts égales de crème d’hydrocortisone à 1 % et de crème de clotrimazole. La demande doit inclure le code DIN de la crème d’hydrocortisone et le code de préparation magistrale approprié. La crème hydrocortisone est un médicament d’ordonnance admissible en vertu de la plupart des régimes d’assurance médicaments, tandis que la crème clotrimazole est un produit en vente libre dont l’achat n’est pas remboursé par la majorité des régimes. Si une préparation magitrale ne contient aucun médicament d’ordonnance, incluez à la demande de règlement le code DIN de l’un des ingrédients. Si vous êtes dans l’obligation d’utiliser un NIP général pour préparations magistrales (exemples : 00999999 ou 00900710) lors de la présentation d’une demande de règlement, nous vous recommandons fortement de communiquer avec le Centre d’assistance aux pharmaciens pour confirmer l’admissibilité de la demande.

Consultez les Outils de soutien aux pharmaciens pour notre plus récente liste de pseudo-DIN.

Rappel : Les bâtonnets diagnostiques du diabète, les seringues d'insuline jetables, les aiguilles et les lancettes sont admissibles dans la majorité des régimes, mais les GLUCOMÈTRES et DISPOSITIFS à employer avec ces dernières NE LE SONT PAS.

Au moment de soumettre les DIN de composés pour les préparations, sachez qu'au moins un ingrédient doit être considéré comme admissible. Les préparations qui contiennent de l'Aquaphor (Eucerin), de la glycérine et de l'eau ne sont admissibles dans aucun de nos régimes. Si vous êtes incertain de l'admissibilité des préparations admissibles, veuillez vous adresser au centre de soutien pour obtenir de l'aide.

Comment sont établis les honoraires professionnels?

Les demandes de règlement sont évaluées selon les honoraires professionnels usuels de la pharmacie. Ces honoraires sont fixés par des lois provinciales, des négociations avec les associations pharmacologiques provinciales ou avec chaque pharmacie, comme cela est le cas en Ontario.

Une fois qu'un montant est déclaré et codé dans notre système d'évaluation, nous prenons entièrement en charge le traitement des frais usuels de la pharmacie. Là où la loi le permet, en ce qui concerne TELUS, les fournisseurs peuvent, s'ils le désirent, réclamer des honoraires pourvu qu'ils exigent le même montant des clients au comptant et des tiers payeurs. Dans certaines provinces, comme en Ontario, il faut déclarer ce montant à un organisme de réglementation professionnelle et l'afficher à la vue du public dans l'établissement.

Que se passe-t-il lorsque les honoraires professionnels usuels d’une pharmacie changent?

Afin que nous puissions traiter la portion des honoraires de la transaction soumise conformément au montant usuel, veuillez nous avertir de tout changement en envoyant une télécopie au soin des services aux fournisseurs à 905 602-5487. Si nous recevons l'avis écrit avant midi HE, la modification, dans la plupart des cas, sera traitée avant la fin de cette journée. Si vous avez des questions additionnelles concernant l'administration des honoraires, veuillez vous adresser à notre service aux fournisseurs.

J’ai payé plus pour un médicament que ce que TELUS permet, que dois-je faire?

Nous entendons souvent parler de clients de pharmacies qui se plaignent d'être obligés de payer pour compenser les coupures des prix des ingrédients. Ils estiment que le système les pénalise injustement lorsque la pharmacie et TELUS ne s'entendent pas sur le prix et qu'on leur demande de régler la différence.

Nos barèmes de prix sont fixés d'après diverses sources fiables et permettent une majoration raisonnable. Au Québec, la tarification est établie d'après notre accord avec l'AQPP. En vertu d'une partie de l'accord qui nous lie, vous acceptez le paiement du coût des ingrédients que nous avons déterminé et ne réclamez aucun montant excédentaire à vos clients.

Si le médicament vous a coûté plus cher que le montant permis, veuillez nous envoyer une copie de la facture la plus récente que vous ayez reçue à l'achat du produit par télécopieur ou par courriel, et indiquer la demande de règlement concernée; nous effectuerons les rajustements nécessaires. La seule restriction, est que les soumissions doivent nous être acheminées moins de 7 jours après la date de délivrance du médicament.

Quel montant comptant les pharmaciens peuvent-ils réclamer à leurs clients?

La plupart des régimes d’assurance médicaments imposent aux participants une forme de contribution financière (franchise, quote-part, co-assurance), en vertu de laquelle les assurés doivent régler une partie des frais d’achat de leurs médicaments. Certains régimes peuvent imposer un plafond aux honoraires professionnels ou un montant de franchise équivalent à ces honoraires, qui limitent le montant versé par la compagnie d’assurances pour vos services professionnels. D’autres régimes encore ne remboursent que l’équivalent du coût de médicaments génériques ou les frais d’achat de médicaments figurant sur un formulaire de type Soins intégrés, mais le client peut exiger de recevoir le produit comme prescrit.

Vous pouvez réclamer un montant comptant du client qui équivaut à la quote-part, tout écart entre vos honoraires professionnels usuels et le maximum permis, et l'écart de prix entre le produit de relais, le cas échéant, et le produit délivré. Si vous avez des questions concernant les coûts des ingrédients, veuillez consulter notre politique d’établissement du prix des ordonnances (pdf) ou communiquer avec le centre de soutien pharmacologique et demander qu'un pharmacien vous rappelle. Celui-ci sera heureux d'aborder la question avec vous et vous saura gré de nous faire part de tout problème que nos pratiques vous créent.

Y a-t-il d’autres frais que les pharmaciens doivent réclamer aux clients?

Les régimes de paiement direct des médicaments par EDI sont un avantage aux employés qui profitent à la fois à la pharmacie et à la clientèle. L'idée de ne pas réclamer aux clients plus que le prix régulier est essentielle à sa réussite. Cela inclut les frais des contraceptifs oraux et des fournitures diabétiques auxquels s'appliquent souvent des frais d'exécution d'ordonnance réduits. Ainsi, il ne faut pas réclamer davantage à un client des services EDI de TELUS qu'aux clients qui paient comptant ou à d'autres clients de régimes de paiement direct. En fait, le contrat qui vous lie à TELUS inclut cette exigence.

Cela signifie que si vous nouez des accords spéciaux avec d'autres réseaux de paiement direct, vous devrez consentir les mêmes tarifs aux détenteurs de carte Assure de TELUS. Nous établissons les mêmes règles du jeu avec vos concurrents. Nos assureurs affiliés doivent profiter des mêmes prix de revient que ceux que vous accordez à nos concurrents. (Remarque : Cela ne vous empêche pas de conclure des accords de fournisseurs privilégiés avec des employeurs ou des groupes d'associations particuliers dans l'industrie.)

Pourquoi le paiement est-il parfois inférieur au montant de la demande de règlement que le pharmacien soumet à TELUS?

Le paiement peut être inférieur pour bien des raisons. Il se peut que le prix lié au DIN soit réduit si le pharmacien soumet un prix qui excède celui que paie TELUS selon ses dossiers. Les frais d'exécution d'ordonnance peuvent être réduits si le pharmacien soumet des honoraires supérieurs à ceux que paie habituellement TELUS ou que le régime collectif est assorti d'un plafond à cet égard. Les écarts se produisent également si le régime d'assurance médicaments a mis en œuvre une politique de substitution de produits génériques, d'établissement du coût en fonction du produit de référence ou de fixation du prix en fonction d'un coût admissible maximum. En outre, les diminutions peuvent se produire si l'approvisionnement du médicament excède 34 jours dans le cas d'un médicament à action immédiate, ou 100 jours, dans celui d'un médicament d'entretien.

Le nom qui figure sur la carte Assure^MD est-il toujours le même que celui du détenteur inscrit au régime?

Lorsque vous présentez la carte Assure^MD à votre pharmacien, demandez toujours si le nom qui figure sur la carte est celui du détenteur. En vertu de certains régimes, chaque membre de famille possède sa propre carte, où son nom est en relief. Il n’y a rien de mal à se renseigner!

Mon client n’est pas satisfait de l’adjudication de sa demande de règlement, à qui doit-il parler?

TELUS gère des régimes d'assurance médicaments au nom de huit compagnies d'assurance-vie du Canada. Celles-ci nous ont confié le mandat de traiter avec les pharmacies et d'autres fournisseurs électroniques en leur nom afin de faciliter l'exploitation de leurs divers programmes de paiement direct d'avantages. Les assureurs apprécient et désirent conserver leurs liens avec les promoteurs de régime (employeurs) et leurs employés, et ils nous ont demandé de n'entretenir aucun lien direct avec les uns et les autres, ce que nous tenons à respecter.

Nous savons que cela risque de placer parfois le pharmacien face à un client insatisfait. Cela est parfois inévitable. Notre centre de soutien tente de vous fournir toute l'information possible afin d'aider votre client, mais cela ne suffit parfois pas à régler le problème.

Dans ce cas, ce qui vous reste à faire, c'est de demander à votre client de communiquer avec l'administrateur du régime de l'employeur pour obtenir satisfaction auprès de l'assureur. Si la question a entraîné le non-paiement de la demande de règlement, votre meilleure option consiste à réclamer de l'argent comptant. Une fois que le problème est réglé, le détenteur de la carte envoie le reçu à l'assureur aux fins de remboursement.